Le syndrome drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) est une toxidermie grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital par la survenue d’atteintes viscérales sévères. Nous rapportons ici le cas d’une agranulocytose faisant suite à un DRESS avec réactivation médullaire HHV6.

Une femme de 32 ans était suivie en psychiatrie pour un trouble bipolaire du post-partum (Annexe A). Son traitement comprenait du lithium, un antidépresseur (inhibiteur de recapture de la sérotonine) et plusieurs benzodiazépines prescrites de façon séquentielle. Après 4 semaines de traitements, la patiente présentait un rash fébrile associant un œdème du visage et des adénopathies. La biologie montrait une cytolyse à 3N et une hyperéosinophilie à 1,5G/L. Les PCR virales sanguines EBV, CMV et HHV6 étaient négatives. L’histologie montrait des nécroses kératinocytaires au sein de l’épiderme. Le diagnostic de DRESS était évoqué avec un score REGISCAR à 6. Après avis psychiatrique et pharmacovigilance, les médicaments psychotropes étaient arrêtés et un relais par benzodiazépines de type clorazépate était réalisé en raison du risque d’un sevrage brutal et de sa faible imputabilité intrinsèque. Durant son hospitalisation, la patiente présentait une agranulocytose à 200/mm³ associée à une anémie à 10,2g/dL. Le seul traitement était alors du clorazépate. Le myélogramme était en faveur d’une origine toxique, sans argument pour un syndrome d’activation macrophagique. La PCR médullaire HHV6B était positive à 1500copies/mL. La numération se normalisait après injections de G-CSF. Les patch-tests réalisés à distance montraient une réactivité isolée à la cyamémazine et permettaient la réintroduction des autres psychotropes.

Bien qu’incomplètement élucidée, la survenue d’un DRESS semble liée à une réaction immune dirigée contre la réactivation d’herpesviridae. Les atteintes viscérales les plus fréquentes sont hépatique, pulmonaire ou rénale. Les atteintes hématologiques décrites au cours du DRESS touchent habituellement les 3 lignées de la myélopoïèse et sont secondaires à une hémophagocytose (avec PCR HHV6 médullaire positive ou non) ou à une toxicité directe du médicament incriminée. Dans notre cas, le médicament responsable n’est pas pourvoyeur d’hématotoxicité et la particularité de l’observation réside dans la survenue d’une cytopénie isolée avec charge virale HHV6 médullaire positive sans réplication virale sanguine. En greffe de moelle, le tropisme médullaire de HHV6 sur le greffon peut être à l’origine d’un retard voire d’une absence de granulopoïèse.

Une thrombopénie au cours d’un DRESS doit faire penser à un syndrome d’activation macrophagique. En son absence, il peut être intéressant de rechercher une réactivation HHV6 médullaire en raison de son potentiel myélosuppresseur.